Medicare participa en el programa de prevención de diabetes tipo 2
Todos hemos escuchado la retórica: la diabetes se puede prevenir.
A veces, nos hace rodar los ojos, o incluso ponernos un poco más emocionales dependiendo del contexto en el que se hace esa afirmación.
En realidad, hemos conocido durante mucho tiempo que la diabetes tipo 2 puede prevenirse. Además, la receta para la prevención es simple: bajar de peso. Y ni siquiera todo ese peso, tampoco. Se ha demostrado que perder solo el 5% de su peso corporal basal detiene la diabetes tipo 2.
Dicho esto, sin embargo, no se ha hecho mucho sobre este simple hecho. Hasta ahora. Solo este mes, el 1 de abril, Medicare comenzó a desplegar sus grandes armas y por primera vez ha comenzado a pagar un programa de prevención de enfermedades que pone la diabetes tipo 2 en la mira.
Una prueba exitosa
Como sabe cualquier persona con diabetes, es una enfermedad costosa. El gobierno también lo sabe. Demasiado bien, de hecho. Solo en 2016, Medicare estima que el gobierno gastado $ 42 mil millones con aB más en beneficiarios con diabetes de lo que habrían gastado si esos beneficiarios hubieran estado libres de diabetes. ("Beneficiario" es una palabra elegante para alguien que está en Medicare).
Bueno, eso es suficiente dinero para hacer que alguien se siente y diga: "Oye … tal vez deberíamos intentar gastar algo de dinero para prevenir esta enfermedad prevenible. Podría ser más barato para nosotros a largo plazo ". Sé que eso suena obvio, pero la idea de usar dólares del seguro médico para prevenir, en lugar de tratar, es realmente revolucionaria. Y muy antiamericano. Aún así, en este entorno de aumentos interminables en los costos de atención médica, eso es exactamente lo que sucedió.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), a través de un brazo llamado Centro de innovación de CMS, dio la YMCA alrededor de $ 12 millones para ver si el enfoque bien documentado de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) Programa Nacional de Prevención de la Diabetes podría ser entregado a la multitud de Medicare.
Este proyecto piloto, el destinatario de una ronda de salud Premio a la Innovación, fue llamado el Programa de Prevención de Diabetes. Funcionó durante dos años, se ofreció en 17 lugares e inscribió a más de 5,000 personas mayores en riesgo de diabetes tipo 2.
Y funcionó. En marzo de 2016 fue declarado éxito. El éxito en este caso se define como que cuesta a CMS menos dinero que no hacer nada, o en el discurso del gobierno, "un programa de ahorro de costos que redujo el gasto neto de Medicare".
Cuando eres el gobierno, gastar menos es ahorrar dinero.
Pero eso, por sí solo, no fue suficiente. Luego vino la política. CMS estaba legalmente obligado a demostrar que "el programa demostró la capacidad de mejorar la calidad de la atención al paciente sin limitar la cobertura o los beneficios". Eso es una locura, por supuesto, pero afortunadamente lo hizo, y por lo tanto, el DPP se convirtió en el primer modelo de servicio preventivo certificado para su expansión a toda la población de Medicare.
Ahora ya no es un modelo piloto, sino MDPP en todo Medicare y renombrado, para el Programa de Prevención de Diabetes de Medicare, bien puede estar disponible en una ubicación cerca de usted.
Si no, será pronto.
Una industria completamente nueva (diabetes)
No los aburriré con los detalles, pero las reglas y leyes que hacen que el MDPP sea una realidad para la gente de Medicare están envueltas en algo llamado Lista de tarifas para médicos de la regla final, y CMS ha hecho algo bastante sorprendente: han creado un Categoría completamente nueva de proveedores de Medicare: proveedores cuyo único propósito será proporcionar servicios de MDPP a los beneficiarios de Medicare.
El YMCA tiene saltó en este carro, y también lo han hecho otras 1,500 organizaciones. Es una fiebre del oro de la diabetes. ¿Quieres unirte a la diversión? Comience con las 149 páginas de instrucciones sobre lo que necesita hacer para convertirse en un proveedor de MDPP. Luego complete las 33 páginas solicitud.
¿Qué se financia?
Espera un segundo. Justo lo que se paga aquí? El MDPP es un programa de dos años llamado oficialmente "una intervención de estilo de vida estructurada".
¿Intervención? ¿Como capturado en la acera por un culto y reprogramado en el oscuro sótano de una iglesia?
Por suerte no. La intervención estructurada no es tan dura como parece; es solo una clase grupal en persona. Se puede enseñar en entornos comunitarios o en centros médicos. El programa incluye entrenamiento dietético, un kit de herramientas de estilo de vida y actividad física moderada, todo con el objetivo de que los participantes pierdan ese crítico 5% del peso corporal que se ha demostrado que frustra la diabetes tipo 2. Dos años es mucho tiempo, por supuesto, pero la pérdida de peso es un proceso lento.
En los primeros seis meses, los proveedores de MDPP deben ofrecer un mínimo de 16 sesiones, al menos una por semana, impartidas por "entrenadores" de proveedores.
Más sobre esos entrenadores en un momento.
Las clases en los primeros seis meses se denominan "Sesiones principales" y se centran en la pérdida de peso y el "comportamiento saludable", sea lo que sea. El plan de estudios de la clase debe ser aprobado por el Programa de Prevención de Diabetes de los CDC, en el que se basa todo esto. Luego, dentro de los meses 6-12, los proveedores deben ofrecer "Sesiones de mantenimiento básico", a razón de al menos una vez al mes, también utilizando un plan de estudios aprobado por los CDC.
Una vez que se completa el primer año, los proveedores también deben ofrecer mensualmente "Sesiones de mantenimiento continuo" para los beneficiarios elegibles, aquellos que logran y mantienen objetivos de pérdida de peso y cumplen con los requisitos de asistencia, lo que nos lleva al meollo de la cuestión para los proveedores. El reembolso del programa se basa en gran medida en los resultados, en lugar del modelo tradicional de pago por servicio.
Así es como fluye el dinero …
Recibir el pago por los resultados (!)
La cantidad de dinero que cualquiera de los nuevos proveedores de MDPP ganará por enseñar las clases depende de qué tan bien lo hagan sus asistentes. La primera vez que aparece una persona mayor, un proveedor puede facturar $ 25 a CMS. No hay costo compartido o copago para los participantes. Si la persona viene a cuatro clases más, se pueden cobrar otros $ 50 dólares. Las primeras nueve clases son facturables en función de la asistencia, y se requiere asistencia. La ley es bastante estricta en este frente, aunque existen disposiciones para las clases de "maquillaje". En este momento, todas las clases son presenciales, aunque las clases virtuales / remotas pueden aprobarse en el futuro.
Después de las primeras nueve clases, el proveedor debe comenzar a demostrar la pérdida de peso para que el dinero siga fluyendo al mejor ritmo. Recuerde que la pérdida de peso es realmente la receta aquí cuando se trata de prevenir la diabetes tipo 2. Sin entrar en todos los niveles, la conclusión es que la cantidad máxima que un proveedor puede facturar a CMS durante el período de dos años es de $ 670. Si eso no parece mucho, considere el antiguo beneficio educativo de diabetes para toda la vida de Medicare (que, concedido, es algo ligeramente diferente) alrededor $ 150 dólares, y debe usarse en su totalidad durante el primer año después del diagnóstico.
Entonces, CMS ahora está gastando más para tratar de prevenir la diabetes de lo que están dispuestos a gastar en tratar de ayudar a las personas que ya la tienen a manejarla bien.
Mientras tanto, sin embargo, el mercado es casi ilimitado. Según la Asociación Americana de Diabetes, más del 50% de los beneficiarios de Medicare tienen pre-diabetes, y CMS predice que MDPP ahorrará $ 182 millones en los próximos 10 años al disminuir los costos de atención médica relacionados con la diabetes.
¿Quién es elegible para el programa?
Entonces, ¿qué personas de Medicare son elegibles para inscribirse en este nuevo programa? Debe tener un peso en riesgo más una medición de azúcar en la sangre compatible con la prediabetes. Eso significa que eres elegible si tienes:
- A IMC (Índice de masa corporal); de 25 o más (o 23 para los asiáticos), que es el límite oficial por sobrepeso. por perspectiva, 77.9% de toda la población de EE. UU. Tiene IMC superiores a 25
- Un A1C entre 5.7% y 6.4%
- O un nivel de glucosa en sangre en ayunas entre 110-125
- O un nivel de glucosa posprandial de dos horas entre 140-199 basado en una prueba oral de tolerancia a la glucosa
Y no puede tener un diagnóstico previo de diabetes (tipo 1 o tipo 2), a excepción de la diabetes gestacional. Y si tiene una enfermedad renal en etapa terminal se le prohíbe tomar la clase. Supongo que creen que no durarás lo suficiente como para que valga la pena.
Qué que sucede si tiene diabetes durante el programa? Puedes quedarte adentro. Pero si abandonas, no puedes volver. El programa es un beneficio único para quienes tienen Medicare.
Los médicos pueden derivar a sus pacientes a los proveedores, o la ley permite que los pacientes se remitan a sí mismos y que los proveedores les hagan los análisis de sangre necesarios para determinar la elegibilidad. Sospecho que este sería un buen momento para vender máquinas de prueba de mesa A1C.
Es de destacar que los contratistas de planes privados, como los planes Medicare Advantage, también deben ofrecer MDPP, ya que se crea como un beneficio de la Parte B (la parte ambulatoria de Medicare).
¿Quiénes son estos "entrenadores de diabetes"?
¿Quién puede ser entrenador? Bueno, a diferencia de la educación oficial sobre diabetes, que solo puede ser proporcionada por un número limitado de profesionales clínicos con licencia y certificación, cualquiera puede ser un entrenador de MDPP. Bueno, cualquiera que no sea condenado por una breve lista de delitos graves mantenidos por CMS, la mayoría de los cuales son delitos financieros.
No se requiere certificación clínica para ser entrenador de MDPP, ni siquiera entrenamiento formal. El entrenador solo necesita un Número de proveedor nacional, que, lamentablemente, no puede obtener como profesional independiente. Solo puede obtener uno a través de un proveedor.
Por un lado, aplaudo esta apertura en las calificaciones, pero también me da miedo. ¿Acaso el coaching MDPP terminará siendo un callejón sin salida, un trabajo de salario mínimo con las ganancias acumuladas por las empresas proveedoras? Espero que no, porque sin buenos entrenadores que enseñen el plan de estudios, no estoy seguro de que el programa tenga éxito en una implementación más amplia.
Por otro lado, si los proveedores eligen aprovechar la experiencia de las personas con discapacidad (personas con diabetes) para servir como entrenadores, creo que cosas increíbles pueden y sucederán. Con los entrenadores adecuados, el MDPP tiene el potencial no solo de ahorrar dinero, sino también de impactar positivamente a miles de vidas. Ese es un trabajo que no me importaría hacer yo mismo.
El MDPP, si funciona a nivel nacional, también podría servir como trampolín para otros programas de salud preventiva, y eso podría recrear la atención médica tal como la conocemos, convirtiéndonos en una nación más saludable y más rica en general.