Medicamento anti-opioide siendo subutilizado
Con millones de estadounidenses que sufren de trastorno por consumo de opioides, se necesitan muchas herramientas para hacer frente a la epidemia de opioides.
Pero estas herramientas solo pueden ayudar si realmente se están utilizando.
Una nueva encuesta estudio publicado el mes pasado en el Journal of Substance Abuse Treatment concluyó que los médicos están recetando buprenorfina / naloxona (Suboxone), un medicamento para tratar el trastorno por consumo de opioides.
La buprenorfina activa los mismos receptores en el cuerpo que los opioides recetados, la morfina y otros opioides.
Sin embargo, su efecto es menos intenso y más duradero, lo que, según los defensores, puede suprimir los síntomas de abstinencia con menos riesgo de abuso.
Tratamiento por debajo de la capacidad
El año pasado, investigadores de la Facultad de Medicina Johns Hopkins encuestaron a 558 médicos por correo electrónico.
Dijeron que solo el 44 por ciento de los médicos que habían obtenido una exención para recetar buprenorfina lo hacían a plena capacidad: 30 pacientes en el primer año después de recibir una exención, y hasta 275 pacientes por año después.
Las razones más comunes que los médicos dieron para no recetar a capacidad fueron que no tenían tiempo para ver a más pacientes con adicciones a los opiáceos y que las compañías de seguros no les reembolsaban adecuadamente por estas visitas.
Los investigadores también encontraron que el 54 por ciento de los médicos con exenciones que no estaban prescribiendo a capacidad dijeron que "nada aumentaría su disposición" para hacerlo.
Los médicos que respondieron también estaban preocupados de que los pacientes darían o venderían Suboxone a otras personas y que se verían "inundados" con las solicitudes de los pacientes de Suboxone.
Los médicos en ciertos campos tenían más probabilidades de prescribir la capacidad: las tasas más altas se encontraban entre especialistas en medicina de adicciones (40 por ciento) y psiquiatras (23 por ciento). Solo el 17 por ciento de los médicos de medicina familiar prescribieron Suboxone al máximo.
"Aunque se creía ampliamente que permitir que los médicos receten este medicamento en un entorno de atención primaria aumentaría la cantidad de pacientes que reciben tratamiento, la cantidad de médicos que adoptaron esta terapia no ha seguido el ritmo de la magnitud de la epidemia de opioides", Andrew Huhn, PhD, autor del estudio y becario postdoctoral en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, dijo en un nota de prensa.
Entre los 74 médicos sin una exención, las razones más comunes para no solicitar una no eran querer ser inundado con solicitudes de Suboxone, y las preocupaciones sobre los pacientes que venden el medicamento.
Alrededor de un tercio de los médicos no entregados dijeron que nada aumentaría su disposición a obtener uno.
Se necesita más educación sobre adicciones
El estudio muestra que convencer a los médicos para que obtengan una exención para recetar buprenorfina puede no ser suficiente para aumentar el acceso de los pacientes a este medicamento que puede salvarles la vida.
El Dr. Ako Jacintho, director de medicina de adicciones en HealthRIGHT 360, un proveedor de salud comunitario en San Francisco, identificó muchas de las barreras para aumentar la prescripción de buprenorfina por parte de los médicos en las clínicas de atención primaria.
Una clave es la educación.
Muchos médicos de atención primaria que actualmente practican en los Estados Unidos nunca aprendieron sobre la adicción en la escuela de medicina o durante sus residencias.
"Estás hablando de una generación de médicos y otros proveedores médicos que nunca fueron educados y entrenados para tratar la adicción", dijo Jacintho a Healthline.
Si un paciente llegara con diabetes o colesterol alto, los médicos de atención primaria no dudarían en ayudarlo con medicamentos u otros tratamientos.
Pero tradicionalmente, si alguien con un trastorno por uso de opioides entrara a su consultorio, un médico podría derivar al paciente a un psiquiatra o un programa como Narcóticos Anónimos.
A ley promulgada en 2000 se suponía que eso cambiaría al permitir que los médicos receten buprenorfina en su práctica después de recibir una exención del gobierno federal. Esa exención incluye completar ocho horas de capacitación requerida.
Ocho horas pueden no ser suficientes para alentarlos a recetar realmente buprenorfina. Sin embargo, los médicos siempre pueden recibir más capacitación en medicina para la adicción.
"Inyectar una certificación en la población actual de médicos y decir: 'Aquí, ahora tienes la capacidad de hacerlo, así que ve a hacerlo', no va a funcionar", dijo Jacintho. "No se sienten cómodos haciéndolo".
Una razón es que tratar la adicción con buprenorfina no siempre es sencillo.
"Hay demasiados matices", dijo Jacintho.
Una persona que ha estado sin opioides durante dos meses y tiene antojos podría necesitar un plan de tratamiento diferente y una dosis inicial diferente de buprenorfina que alguien que actualmente usa heroína o analgésicos opioides de venta libre.
Algo de esto puede abordarse agregando capacitación sobre adicciones a la escuela de medicina y los programas de residencia, o requiriéndolo como parte de la educación médica continua de los médicos.
Pero los médicos también deberán trabajar junto a otros con más experiencia en el tratamiento de la adicción.
"Los médicos necesitan una tutoría", dijo Jacintho. “Necesitan al menos cinco pacientes. Necesitan a alguien para sostener su mano con cinco a 10 pacientes ".
Reembolso por tratamiento de adicciones
En el nuevo estudio, los médicos que respondieron a la encuesta también estaban preocupados por el bajo reembolso de las compañías de seguros por el tratamiento de pacientes con adicciones a los opioides.
Con buena razón.
"La inducción con Suboxone o buprenorfina es una visita al consultorio más compleja que una visita al consultorio estándar: lleva más tiempo, los pacientes deben ser vigilados y monitoreados, etc.", Dr. Doug Nemecek, director médico de salud conductual del seguro de salud de Cigna compañía, le dijo a Healthline.
Iniciar a alguien con Suboxone también requiere muchas más visitas al médico al comienzo del tratamiento, en comparación con otras enfermedades.
Jacintho dijo que después de una visita inicial, un paciente podría regresar en dos o tres días para que el médico pueda asegurarse de que la dosis sea correcta. Luego hay otra visita cinco días después para "ajustar la dosis".
Luego, los pacientes tendrían varias visitas más durante los próximos dos meses a medida que el médico los revise y los lleve a un programa de salud conductual, como asesoramiento individual o grupal.
Además de eso, existe el costo de los exámenes de rutina de drogas en la orina y las recomendaciones de asesoramiento para pacientes con una adicción a los opioides.
Algunas aseguradoras han sido reacias a cubrir todos estos costos.
"¿Quién va a reembolsar por siete visitas u ocho visitas en el transcurso de ocho semanas?" dijo Jacintho. "Eso es enorme."
Una aseguradora que intensifica es Cigna.
Cigna ha estado "activamente comprometida con los médicos de atención primaria, así como con los médicos especialistas en adicciones y los psiquiatras, en la promoción de un tratamiento basado en la evidencia para los trastornos por uso de opioides", dijo Nemecek.
Esto incluye el tratamiento con medicamentos con Suboxone.
La compañía también ofrece a los médicos en su red "un mayor reembolso por lo que sabemos es una visita al consultorio más compleja", dijo Nemecek. "Esto les permite sentirse cómodos con los pacientes que desean tratar".
Los esfuerzos de la compañía han valido la pena.
"Vimos una gran aceptación por parte de los médicos que estaban interesados en participar en nuestra red y proporcionar buprenorfina en ese momento", dijo Nemecek.
Este enfoque es parte de los esfuerzos generales de la compañía para abordar la epidemia de opioides.
Durante el año pasado, la compañía ya ha visto un 12 porcentaje de caída en uso de opioides recetados por sus clientes de seguros, a mitad de camino de su objetivo de una reducción del 25 por ciento para 2019.
Encontrar campeones de tratamiento de adicciones
Incluso si un médico de atención primaria quisiera tratar a más pacientes con adicción a los opioides, es posible que no funcione dentro de su práctica.
Con siete u ocho visitas dentro de los primeros dos meses para una persona con una adicción a los opioides, un médico con una práctica completa puede no ser capaz de adaptarse a más de unos pocos pacientes con adicción.
HealthRight 360 ha encontrado una manera que funciona para sus centros de salud comunitarios.
"Dentro de nuestra clínica de atención primaria, hemos creado un defensor de la adicción que ve a más de nuestros pacientes que llegan con adicción, los estabiliza y luego los transfiere a la atención primaria general una vez que están estables", dijo Jacintho.
Con certificaciones de la junta en medicina familiar y medicina de adicciones, Jacintho es uno de esos campeones de adicciones. Trata a las personas con adicción al alcohol, opiáceos, estimulantes y otras drogas.
Los otros miembros del equipo de atención primaria se ocupan de otras necesidades de los pacientes, como el tratamiento de la diabetes o la presión arterial alta.
Al centrarse principalmente en el tratamiento de la adicción, Jacintho puede mantener las puertas de HealthRight 360 abiertas para las personas que necesitan ayuda.
"Tengo más espacio para otros pacientes que están llegando con sus trastornos de adicción", dijo Jacintho. "Tradicionalmente, estas personas han sido rechazadas".