El fraude de Medicare es una industria multimillonaria

Imagine que su oftalmólogo le ha diagnosticado degeneración macular húmeda, una condición rara que podría causar pérdida de visión.

Siga los consejos de su médico para obtener más pruebas de diagnóstico, cirugía ocular con láser y tratamientos que podrían aumentar el riesgo de un ataque cardíaco.

Puede ser difícil y doloroso, pero harás cualquier cosa para prevenir la pérdida de visión.

esquema de ojo de pons

Ahora imagine, meses después, usted y más de 500 pacientes de dos clínicas oftalmológicas de Florida descubren a su médico, Dr. David M. Pon, ha estado defraudando a Medicare.

"El fraude cometido por el Dr. Pon, un oftalmólogo bien entrenado, fue particularmente atroz", dijo el fiscal federal A. Lee Bentley III en un comunicado después de que Pon fuera condenado por 20 cargos de fraude a la salud el año pasado. "Infundió miedo en sus víctimas, realizó procedimientos médicos innecesarios y a veces peligrosos en sus ojos, y pidió a los contribuyentes de este país que pagaran la cuenta".

Y lo hicieron por una suma de $ 7 millones.

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Detectando el fraude

El esquema de los ojos de Pon tenía un defecto importante. Si bien la degeneración macular húmeda es responsable del 90 por ciento de la ceguera legal, solo representa 10% de todos los casos de degeneración macular.

Al comparar los registros de facturación de Pon con los de otros oftalmólogos, un proceso llamado análisis de comparación entre pares, los investigadores federales encontraron algo mal en los datos.

Y hay muchos datos. Medicare ve alrededor de 4.4 millones de reclamos por día, por lo que los investigadores se están centrando en mejores formas de examinar esos datos para encontrar fraudes, desperdicios y otros problemas.

Caryl Brzymialkiewicz, director de datos de la Oficina del Inspector General (OIG) de Salud y Servicios Humanos (HHS), dijo que el generador de comparación entre pares ayuda a detectar a los médicos periféricos, así como a los patrones entre las farmacias y otros que podrían estar jugando con el sistema.

"O los datos pueden llevarnos a alguien que potencialmente está cometiendo actividades fraudulentas, o nuestros investigadores pueden llamar a una línea directa para que un testigo o un denunciante venga y les diga que sospechan que están ocurriendo actividades criminales, y podemos rechazar eso contra el datos ", dijo a principios de este mes en el Podcast de la OIG.

Entre las denuncias de denunciantes y los océanos de datos, los investigadores pueden conectar los puntos en operaciones pequeñas y a gran escala que sacan al gobierno de miles de millones cada año.

A principios de este mes, el Departamento de Justicia (DOJ) Se han presentado cargos penales y civiles anunciados contra 301 personas, incluidos médicos, enfermeras y otros profesionales médicos, por supuestamente facturar falsamente a Medicare por más de $ 900 millones.

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El alcance del fraude

En marzo de 2007, la OIG, el DOJ, las oficinas de los abogados de los Estados Unidos, la Oficina Federal de Investigaciones (FBI) y otros formaron la Fuerza de ataque contra fraudes de Medicare.

Desde entonces, ha cobrado a más de 2,900 acusados ​​que facturaron falsamente al programa Medicare por más de $ 8.9 mil millones.

Eso sigue siendo una pequeña fracción de la totalidad del fraude dentro de las industrias médicas.

Como la asistencia sanitaria y la asistencia social son las industrias más grandes en los Estados Unidos, el fraude es una industria importante en sí misma. Algunos estimación de expertos podría costar a los contribuyentes cientos de miles de millones de dólares cada año.

Según los Centros de servicios de Medicare y Medicaid, de los $ 491 mil millones gastados en Medicaid en 2014, $ 17 mil millones fueron a fraude, despilfarro y abuso.

Medicare ahora gasta más de $ 600 mil millones al año para proporcionar seguro de salud a más de 54 millones de personas de 65 años de edad y mayores.

¿Cuánto se pierde por fraude? Eso es una incógnita.

Tanto Medicare como Medicaid están en la Oficina de Administración y Presupuesto "alto error", Porque hay más de $ 750 millones en pagos indebidos cada año.

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¿Qué tan difícil es cometer fraude?

Una de las estafas más grandes, que incluía anuncios de televisión para reclutar pacientes de Medicare, era proporcionar scooters eléctricos a las personas que no los necesitaban.

Las sillas cuestan alrededor de $ 900, pero Medicare reembolsará hasta $ 5,000, dejando un amplio margen de ganancias para pagar a las personas para reclutar pacientes y pagar a los médicos, según un Investigación del Washington Post.

Eso fue antes de que alguien estuviera revisando. Ahora lo son, por lo que los delincuentes se han trasladado a otras estafas.

Ahora, la forma más fácil de cometer fraude en la atención médica es simplemente facturar los servicios y no realizarlos.

Así es como ocurre la mayoría de los casos de fraude, según un Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO) informe presentado a principios de este año. La oficina examinó 739 casos de fraude desde 2010.

De esos casos, la facturación de los servicios no prestados o los que no eran médicamente necesarios representaban el 68 por ciento de todos los casos.

Otros incluían falsificar registros, pagar sobornos u obtener sustancias controladas de manera fraudulenta.

En el 62 por ciento de los casos, los proveedores fueron cómplices en los esquemas, y los beneficiarios fueron cómplices a sabiendas en el 14 por ciento de los casos.

Médicos individuales, clínicas y otras personas involucradas en estos esquemas pueden obtener millones de dólares del sistema de Medicare antes de que los descubran.

El patrimonio neto de Pon, sin incluir sus millones de dólares en tenencias en China, estaba valorado en $ 10 millones, según el Orlando Sentinel.

En el nuevo caso de $ 900 millones, que involucró a numerosos sitios en todo Estados Unidos, los supuestos esquemas involucraron sobornos para suministrar información de Medicare a los pacientes para facturas fraudulentas y luego lavar el dinero a través de compañías fantasmas.

De las 301 personas involucradas, 61 eran profesionales médicos con licencia.

Un caso en Texas involucró a personas sin licencia que prestaban servicios médicos y facturaban a Medicare como si los realizara un médico.

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Depredando a los ancianos

Como Medicare es para personas mayores de 65 años, los casos de fraude a gran escala generalmente provienen de estados con altas concentraciones de residentes que son adultos mayores.

En primer plano está Florida, donde casi el 20 por ciento de sus residentes tienen más de 65 años.

En abril, 25 personas en el área de Miami fueron arrestadas y acusadas de presuntamente defraudar el programa Medicare Parte D, el programa de medicamentos recetados del gobierno de $ 120 mil millones.

Los acusados ​​fueron acusados ​​de facturar fraudulentamente por medicamentos recetados que no fueron a beneficiarios de Medicare.

"Desafortunadamente, el sur de la Florida sigue siendo la zona cero para este tipo de estafas", dijo en un comunicado el Agente Especial Asistente a Cargo, William J. Maddalena, de la División del FBI en Miami.

Un caso reciente en el este de Michigan involucraba atraer a pacientes con sobornos para que ingresaran a clínicas de fisioterapia para obtener $ 36 millones en recetas innecesarias para medicamentos como hidromorfona, metadona, Demerol, oxicodona y fentanilo.

El caso de Michigan no solo contribuyó al fraude de Medicare, sino que también ayudó a impulsar la disponibilidad de analgésicos potentes en medio de una epidemia de adicción a los opioides.

Los médicos de todo el país que formaban parte de estos "molinos de píldoras" ahora enfrentan cargos penales, incluido el fraude a Medicare. Algunos de los casos involucran cargos de asesinato relacionados con la muerte de sus pacientes.

"Si bien es imposible determinar con precisión el costo real del fraude en los programas federales de salud, el fraude es una amenaza significativa para la estabilidad de los programas y pone en peligro el acceso a los servicios de salud para millones de estadounidenses", el inspector general Daniel Levinson de la OHS del HHS, dijo en un comunicado.